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Programa Territorial de Atención Integrada al Paciente con Insuficiencia Cardíaca Comunitaria de la Gerencia Metropolitana Sur del Instituto Catalán de la Salud y Unidad Multidisciplinar de Atención a la Insuficiencia Cardíaca Comunitaria del Hospital Universitario de Bellvitge (UMICO)

El programa de Insuficiencia Cardíaca Comunitaria del Hospital de Bellvitge se inició a finales de 2016. Es una iniciativa de la gerencia territorial del área Metropolitana Sur y nace con la misión de mejorar la atención del paciente con insuficiencia cardíaca crónica en este territorio, gestionando de forma eficiente y efectiva los recursos de nuestra área sanitaria con estándares de calidad, en base a la evidencia científica disponible y con una intervención coordinada con atención primaria, de alto nivel tecnológico y centrada en el paciente. El liderazgo del programa es compartido entre atención hospitalaria y atención primaria y la coordinación ejecutiva del mismo se efectúa desde la Sección de Insuficiencia Cardíaca Crónica del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Bellvitge. El despliegue y consolidación del programa se realiza en el marco de un plan estratégico propio que es en sí un plan de acción del Plan Estratégico de la Gerencia Metropolitana Sur un plan estratégico hospitalario.

Los objetivos de este programa son ofrecer una atención sanitaria integral al proceso de insuficiencia cardíaca en base a una mejoría del diagnóstico de la patología así como su perfil etiológico, consolidar los ejes de comunicación entre atención primaria y hospital en nuestra área, mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes y reducir los primeros ingresos y reingresos por insuficiencia cardíaca. Para ello se prevé realizar una intervención a nivel poblacional, en los dos niveles asistenciales, basándonos en una atención coordinada entre el la Unidad de IC comunitaria hospitalaria y la atención primaria con todos los dispositivos asistenciales para el paciente con IC ya establecidos en el territorio.
El programa de IC está basado en el modelo crónico de enfermedad, de carácter transicional, es decir, orientado al mantenimiento de la continuidad asistencial entre los diferentes niveles asistenciales. En este esquema de programa de IC basado en la transición de cuidados se desarrollan los diferentes procesos:

Intervención intrahospitalaria

Desde los primeros días de la hospitalización se realiza una atención específica coordinada por enfermería especializada a todo paciente que ingresa con diagnóstico de insuficiencia cardíaca como causa principal. Esta intervención está guiada por una trayectoria específica e incluye además de una intervención educativa y la coordinación al alta, una valoración integral del paciente a nivel cognitivo, funcional y social enfocada a buscar la detección precoz del paciente frágil y los elementos que pueden suponer una barrera para el éxito de la intervención al alta.

Visita precoz post alta

El primer control post-alta es una visita presencial que se realiza en 7-10 días post alta, con unos objetivos específicos . Es uno de los elementos clave de los procesos transicionales y que puede realizarse tanto en el ámbito de atención primaria como en el hospital.

Seguimiento estructurado post-alta

En el seguimiento al alta se realiza una intervención planificada con un plan de cuidados individualizado para cada paciente según los objetivos farmacológicos y no farmacológicos establecidos en la visita inicial. Los objetivos de este seguimiento son empoderar al paciente mediante la potenciación del autocuidado. Desde cardiología se asegura un adecuado manejo médico de su cardiopatía, con una reevaluación etiológica, funcional y pronóstica y una intensificación del manejo basado en las guías.

Alternativas a la hospitalización en una descompensación de IC aguda

El soporte a la descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca puede abordarse desde diferentes dispositivos en toda el área. A nivel hospitalario disponemos del manejo en Hospital de Día Médico y tratamiento con ciclos de furosemida en bolos o en perfusión.

Transiciones avanzadas:

Desde el seguimiento estructurado se coordinaran nuevas transiciones de cuidados que puedan surgir a lo largo del seguimiento o en su finalización. Se contemplan diferentes transferencias: equipo de atención primaria y cardiología comunitaria, unidad de insuficiencia cardíaca avanzada y transplante cardiaco, transferencia a dispensarios específicos de congestión refractaria y unidad de final de vida y cuidados paliativos. La coordinación con la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante para la atención de alta tecnología y complejidad es una prioridad para así garantizar una atención de calidad a los pacientes de todo el espectro de la insuficiencia cardíaca.

Desde el Servicio de Cardiología se garantiza a lo largo de todo el proceso una evaluación exhaustiva de la cardiopatía subyacente buscando causas corregibles, tanto médicamente como con procedimientos percutáneos y quirúrgicos, la titulación de fármacos con efecto neurohormonal en la mayor parte de los pacientes y una evaluación continuada de estratificación de riesgo para determinar pacientes candidatos a procedimientos avanzados.

El programa, de carácter multidisciplinar y en la actualidad en vías de desarrollo, prevé contar con la participación de otros servicios integrados al programa y de servicios de soporte:

A nivel del Hospital Universitario de Bellvitge el equipo humano destinado a atender a los pacientes con insuficiencia cardíaca comunitaria se articula en la Unidad Multidisciplinar de atención a la Insuficiencia Cardíaca Comunitaria (UMICO).

Servicios integrados:

Área del Cor, Medicina Interna – geriatría, Urgencias y Unidad de Corta Estancia Hospitalización a Domicilio, Subagudos.

Servicios de Soporte:

Rehabilitación, trabajo social, psicología clínica, farmacia, unidad de dietética y nutrición, cuidados paliativos, sistemas de información, comité de ética, hospital de día médico.

Servicios de base extrahospitalaria:

Atención primaria (CAP y CUAP), unidad funcional atención (UFACC), centros sociosanitarios y residencias.

Los profesionales que componen el programa son médicos y enfermeras especializados en Insuficiencia Cardíaca.

Personal de la Unidad:

Coordinador del programa de IC Comunitaria

Dr. Josep Comín Colet

Facultativos del programa de IC a nivel hospitalario

  • Médico adjunto especialista en Cardiología: Dr. Josep Comín
  • Médico adjunto especialista en Cardiología: Dra. Cristina Enjuanes
  • Médico adjunto especialista en Medicina Interna: David Chivite

Becarios en programa de formación

  • Dr. Santiago Jiménez
  • Dr. Alberto Garay

Enfermería

Enfermería del programa de IC a nivel hospitalario

  • Enfermera Gestora de Casos para la Insuficiencia cardíaca Comunitaria: Sra Encarnación Hidalgo

El programa de atención integral a la insuficiencia cardíaca comunitaria y la UMICO persiguen la consecución de un modelo de continuidad asistencial que dé respuesta a las expectativas de pacientes y profesionales en el ámbito de atención de la IC comunitaria. El modelo que nos inspira persigue proveer de una atención integral al paciente con IC con el más alto estándar de calidad.

Equipo

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Dr. Josep Comín Colet

Ver CV

Planta de Cardiología

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Arritmias y Electrofisiología

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Enfermería

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Cardiología no invasiva

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Cuidados Intensivos

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Docencia

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IC y Trasplante Cardíaco

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U. Multidisciplinaria de IC

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Investigación

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Servicio de Cirugía Cardíaca

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Hemodinámica

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Lab. de investigación CV

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